Samstag, 3. Januar 2015

Anmeldeformular zum Kombiseminar

Anmeldeformular für das Kombiseminar Mantrailing und Physio for Dogs am 08./09.05. und 10.05.2015

(Bitte senden an: Katrin Siemon,  Siedlerweg 4, 06179 Teutschenthal;

Hiermit melde ich mich verbindlich für Mantrailing            ja/nein
                                                                Physio for Dogs   Ja/nein                                     an.

Die Teilnahmegebühr beträgt pro Tag und Team 50,00 EUR.

Hundehalter:
Vor- und Nachname:             ___________________________________________________

Straße / Hausnummer:            ___________________________________________________

PLZ / Wohnort:                      ___________________________________________________

Telefon:                                  ___________________________________________________

E-Mail:                                   ___________________________________________________


Hund:
Name:                                     ___________________________________________________

Geschlecht:                            Rüde / Hündin                                   kastriert:     ja / nein

Geburtsdatum:                                   ____________________

Rasse / Mischling aus:            ___________________________________________________

Letzte Impfung:                     Tollwut am:______________ SHLP am: __________________

Hunde-Haftpflicht:    Versicherung:______________________________________________
                                   Versicherungs-Nr.: _________________________________________

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass mein Hund geimpft und nach besten Wissen frei Von Parasiten und ansteckenden Krankheiten sowie haftpflichtversichert ist. Die Teilnahme erfolgt auf eigene Gefahr. Als Tier- halter hafte ich für alle Schäden, die durch mein Hund verursacht werden. HSV Obhausen haftet nicht für Schäden, die von Dritten oder deren Tieren herbeigeführt werden. Ich bin damit einverstanden, dass Fotos von mir und meinem Hund von HSV Obhausen – z.B. auf der Webseite – verwendet werden dürfen. Wenn nicht, diesen Satz bitte streichen.

Den Teilnahmebeitrag überweise ich vorab bis spätestens 7 Tage nach meiner schriftlichen Anmeldung. Erst mit der Bestätigung meiner Anmeldung und des Zahlungseingangs des Betrages auf unten genannte Konto, ist mir mein bis dahin reservierter Platz sicher. Bei Verhinderung darf ich einen Ersatzteilnehmer stellen.


Ort/Datum:__________________________  Unterschrift: ____________________________

Katrin Siemon  IBAN: DE19 8005 3762 4900 3869 31   BIC: NOLADE21HAL